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Um Ihnen bzw. Ihren Angehörigen passende Betreuungs-/Pflegekräfte anbieten zu können, benötigen wir verschiedene Informationen. Dieser Erhebungs-/Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen und kostenlosen Angebots.

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Kontaktperson
Zu betreuende Person
Lebt alleine
Diagnosen
Pflegestufen
Pflegedienst
Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch Pflegedienste?
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?
Angaben zur Betreuung
Geplanter Zeitraum
Ankunftshinweise für die Betreuerin
Abholmöglichkeit bei Ankunft
Gesundheitsstatus der zu betreuenden Person
Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Hörgerät / Hörhilfe
Sehhilfe
Orientierung und Bewegung
Zeitlich
Örtlich
Persönlich
Bewegung
Treppensteigen
Transfer Bett / Rollstuhl
Hygiene
Baden / Duschen
Details Körperpflege
Gesicht
Intimpflege
Gesicht
Mund/Zahnpflege
Unterkörper/Beine
Haarpflege
Rasieren
Rasieren
Handpflege
Kontinenz
Urinkontrolle
Stuhlkontrolle
Sonstige Angaben
An/Auskleiden
Essen/Trinken
Kau/Schluckstörungen
Diät
Schlafverhalten
Ein/Durchschlafen
Wie oft steht die zu betreuende Person nachts auf?
Therapien
Aktuelle Therapien
Charakterisierung
Anforderungen
Gewünschte Anforderungen an die Betreuung
Geschlecht
Alter
Sprachkenntnisse
Ausbildung
Führerschein
Rahmenbedingungen
Lage
Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten (Fussweg)
Unterbringung
Arbeits- und Freizeitregelung
Tägliche Arbeitszeit
Freizeit
Nachteinsätze
Einsatzzeit
Zusätzliche Angaben und Anforderungen
Haustiere?
Mitversorgung durch Betreuungspersonal
Kochen und Einkaufen
Waschen
Bügeln
Begleitung bei Arztbesuch
Haushaltshilfe vorhanden
Wird noch weitere Hilfe im Haushalt benötigt?
Tagesablauf
Wecken
Detaillierter Tagesablauf
Hobbies
Zustimmung zur Speicherung Ihrer persönlichen Daten
Bestätigung Datenschutz
Einwilligung zur Weitergabe perönlicher Daten der zu betreuenden Person
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